Proctologie – Sinus Pilonidal

Le sinus pilonidal ou kyste pilonidal ou encore kyste sacro coccygien correspond à une inclusion de poils sous la peau dans la graisse sous-cutanée, responsable d’une réaction inflammatoire ou d’une surinfection. Il est de taille variable dans le temps, sensible voire très douloureux en cas d’abcès et siège toujours au même endroit, à la partie haute du pli inter-fessier.

Plusieurs théories permettent d’expliquer son apparition :

La théorie congénitale : défaut de migration de cellules embryonnaires.

La théorie acquise : la friction sur la peau en position assise provoquerait l’inclusion des poils.

L’évolution de ce petit kyste sous-cutané entraîne la surinfection (abcès) et/ou la fistulisation (apparition de un ou plusieurs orifices à l’origine d’un écoulement). Des poussées infectieuses successives peuvent ensuite créer de nouveaux trajets, de nouvelles poches abcédées et de nouveaux orifices médians dans le sillon inter-fessier.

Tous les sinus pilonidaux, qu’ils se soient ou non compliqués d’abcès constituent une indication chirurgicale, qui consiste en l’excision complète des lésions. Selon les cas, la plaie sera laissée ouverte (et confiée à une infirmière à domicile pour les soins de cicatrisation) ou fermée (si excision de petite taille). L’opération a lieu sous anesthésie générale. Une hospitalisation de jour ou de 24 heures est habituelle.

Qu’est-ce qu’un kyste sacro-coccygien ?

« Le sinus pilonidal » ou « kyste sacro-coccygien » ou « kyste pilonidal » est une suppuration aiguë ou chronique relativement fréquente de l’adulte jeune.

C’est une cavité pseudo-kystique parfois occupée par des poils siégeant dans le tissu sous cutané, à paroi granulomateuse, située le plus souvent au niveau du sillon inter fessier et communiquant avec la peau par de petits conduit s’ouvrants par de minuscules orifices au niveau de la ligne médiane : les fossettes.

Le sinus pilonidal est appelé improprement « kyste sacro-coccygien » en raison de sa localisation préférentielle au niveau du sillon inter fessier (mais il n’y a aucune relation avec le sacrum et le coccyx, il n’y a pas non plus de membrane propre).

La fréquence exacte du sinus pilonidal est très difficile à évaluer ; durant la 2ème guerre mondiale et la guerre de Corée, sa fréquence chez les jeunes soldats américains l’avait fait nommer « Jeep Disease ».
Il faut remarquer que si la localisation au niveau du sillon inter fessier est largement prédominante, elle n’est pas exclusive, le sinus pouvant siéger en avant au niveau du raphé médian antérieur dans environ 5% des cas.

Docteur, dois-je me faire opérer ?

La réponse est oui. Un sinus pilonidal, une fois constitué, ne guérit jamais spontanément.
Sans traitement, son évolution est inévitable, alternant phases calmes et épisodes douloureux, parfois sévères.

Comment évolue la maladie ?
Le sinus pilonidal suit typiquement un cycle en trois phases :
Les poussées inflammatoires aiguës sont les épisodes les plus pénibles : une induration rouge, chaude et très douloureuse apparaît dans le sillon inter-fessier, pouvant évoluer vers un abcès nécessitant un drainage en urgence.
Les phases quiescentes correspondent aux accalmies : le patient ne ressent aucun symptôme, mais la cavité est toujours présente et la rechute est une question de temps.
Les phases de sécrétion chronique se traduisent par des écoulements séro-purulents plus ou moins abondants, généralement peu douloureux mais contraignants au quotidien.

Quel traitement ?
La chirurgie est le seul traitement définitif. La technique de référence consiste en l’exérèse complète de la cavité pilonidale « à ciel ouvert » : la plaie n’est pas refermée immédiatement, ce qui permet une cicatrisation progressive, de la profondeur vers la surface, et des bords vers le centre. Il en résulte une cicatrice linéaire, discrète, dans le sillon inter-fessier.
Cette cicatrisation est lente, deux à trois mois en général, et requiert des soins de pansements réguliers.
Lorsque la configuration anatomique le permet, des techniques chirurgicales complémentaires permettent de refermer partiellement la plaie, réduisant ainsi sensiblement la durée et la fréquence des soins post-opératoires.

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Comment se déroule l’intervention ?

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire avec retour au domicile le soir même. Il n’y a pas de régime alimentaire particulier à suivre.

Une dépilation de la région du pli inter-fessier est souhaitable. Il est important de vider sa vessie avant l’intervention pour limiter les difficultés d’uriner en postopératoire. La durée opératoire est d’une vingtaine de minutes.

Comme pour chaque intervention chirurgicale, des risques sont présents tant au niveau de l’anesthésie que de la chirurgie mais restent cependant assez exceptionnels en particulier en termes d’hémorragie post-opératoire.

La plaie sera laissée ouverte avec une mèche en son sein qui sera changée régulièrement par des soins infirmiers. La plaie cicatrisera alors en quelques semaines et parfois en quelques mois.

Parfois, la plaie sera totalement refermée par des fils qui se résorberont en 10 jours environ. Dans cette option, les soins seront beaucoup plus simples et rapides sous réserve que la plaie ne se rouvre pas, ce qui peut survenir dans 50% des cas environ.

Conseils post-opératoire

La reprise d’une vie normale est d’emblée envisageable. Le retour à domicile se fait au mieux le soir-même de l’intervention, voir le lendemain matin. La prise d’antalgiques n’est pas toujours nécessaire, c’est en règle générale une intervention peu douloureuse. La reprise des activités professionnelles dépend de l’activité de chaque personne avec en moyenne un arrêt de travail de 10 jours.

L’activité physique dépendra de la rapidité de cicatrisation et sera envisageable à 4 semaines de l’intervention. La baignade en eau salée ou douce ne pourra se faire qu’au terme de la cicatrisation soit au bout de 8 à 10 semaines en moyenne.

Les soins locaux relèvent essentiellement de soins de pansement. Lorsque la plaie est totalement refermée par des fils qui se résorberont en 10 jours environ, il convient de renouveler des pansements très simples sur la plaie qui peut être lavée sous la douche.

La cicatrisation totale est attendue aux environs de la fin de la deuxième semaine. Dans 50% des cas environ, la plaie peut se rouvrir (dans les 3 à 5ème jour post-opératoire le plus souvent).

Les signes annonciateurs de la réouverture de la plaie sont l’apparition d’une douleur croissante avec écoulement et rougeur. Il convient alors de rompre les fils pour rouvrir la plaie et pouvoir la mécher comme si elle avait été ouverte dès le départ.

Les 2 avantages de cette méthode « fermée » sont que dans 50% des cas, il n’y a que très peu de pansement (moins de 15 jours) et dans les 50% restant, la plaie étant refermée en plusieurs plans, sa réouverture se fait le plus souvent au dépend des plans superficiels, ce qui permet de gagner du temps par rapport à une plaie totalement laissée ouverte. Les pansements seront renouvelés toutes les 24, 48 ou 72 heures selon la productivité de la plaie.

Lorsque la plaie est laissée ouverte et méchée, on parle de cicatrisation dirigée. Il s’agit de la méthode la plus simple pour traiter une perte de substance superficielle. Il s’agit d’une technique simple et peu coûteuse faisant appel uniquement à des pansements répétés qui nécessite le respect de quelques règles élémentaires.

Cette méthode nécessite un suivi régulier du patient, et donc de sa coopération. Les résultats sont en principe très satisfaisants, aussi bien du point de vue mécanique, fonctionnel qu’esthétique.

La cicatrisation passe par trois phases. La première phase dite de détersion dure de huit à quinze jours. La phase détersion a pour but d’encadrer l’infection naturelle qui siège au niveau de la plaie, et d’éliminer les résidus de tissus non viables. Les bactéries se chargent d’éliminer les tissus nécrotiques résiduels.
Le but est d’obtenir un sous-sol bien vivant au niveau de cette plaie, appelé bourgeon de granulation. La durée de la deuxième phase dite de bourgeonnement dépend de la taille de la cavité et de l’absence de surinfection locale.
Cette phase peut durer plusieurs semaines. Le bourgeon sera le support d’une repousse cutanée à partir des berges correspondant à la troisième phase dite d’épithélialisation correspond à la progression concentrique du revêtement épidermique, qui est la couche la plus superficielle de la peau.

Principe de la cicatrisation en milieu humide

Depuis les travaux fondateurs des années 1960, il est établi que la cicatrisation est significativement plus rapide en milieu humide qu’en milieu sec, une découverte qui a révolutionné la conception des pansements modernes.
Les chiffres sont éloquents : une plaie maintenue en milieu humide par un pansement occlusif cicatrise à plus de 90 % ; laissée à l’air libre, elle n’est qu’à moitié cicatrisée ; exposée à un courant d’air chaud, le taux tombe à seulement 18 %.
L’humidité doit cependant rester équilibrée, ni insuffisante, ni excessive. C’est précisément le rôle des pansements techniques modernes, qui régulent cet environnement grâce à des matériaux aux propriétés spécifiques.

Parmi les plus utilisés :
– Les alginates, extraits d’algues marines, absorbent jusqu’à 10 à 15 fois leur poids en exsudats. Ils se transforment en gel au contact de la plaie, captent les débris, limitent la prolifération bactérienne et exercent une action hémostatique. Leur retrait est indolore.
– Les hydrofibres, similaires dans leur mode d’action, partagent la même capacité d’absorption élevée.
– Les hydrogels maintiennent l’humidité nécessaire pour ramollir les tissus nécrotiques, tandis que les alginates prennent le relais pour absorber l’excédent en cas de plaie suintante.

Comment faire les pansements

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire avec retour au domicile le soir même. Il n’y a pas de régime alimentaire particulier à suivre. Une dépilation de la région du pli interfessier est souhaitable. Il est important de vider sa vessie avant l’intervention pour limiter les difficultés d’uriner en postopératoire. La durée opératoire est d’une vingtaine de minutes.
Comme pour chaque intervention chirurgicale, des risques sont présents tant au niveau de l’anesthésie que de la chirurgie mais restent cependant assez exceptionnels en particulier en terme d’hémorragie post-opératoire.
La plaie sera laissée ouverte avec une mèche en son sein qui sera changée régulièrement par des soins infirmiers. La plaie cicatrisera alors en quelques semaines et parfois en quelques mois. Parfois, la plaie sera totalement refermée par des fils qui se résorberont en 10 jours environ. Dans cette option, les soins seront beaucoup plus simples et rapides sous réserve que la plaie ne se rouvre pas, ce qui peut survenir dans 50% des cas environ.

PROBLÈMES POUVANT SURVENIR

INFECTION

Noter bien qu’une plaie est toujours septique. Les bactéries sont inévitablement présentes dans les plaies, il s’agit d’une colonisation naturelle. L’infection est un processus normal qui fait partie de la cicatrisation en assurant une détersion naturelle par la suppuration. Cette infection ne nécessite donc ni traitement antibiotique, ni antiseptique, à partir du moment où elle reste limitée à la plaie. Ce n’est qu’en cas d’apparition de signes régionaux (lymphangite), ou généraux (fièvre, septicémie) qu?un traitement par antibiotiques adapté per os (par la bouche) ou par voie intraveineuse doit être mis en place. Il faudra alors vérifier la qualité de la plaie.

BOURGEON HYPERTROPHIQUE

Lorsque le bourgeon devient trop important, dépassant la hauteur des berges périphériques de la perte de substance, il gêne alors la repousse cutanée. On parle de bourgeon charnu. On doit alors appliquer soit un pansement anti-inflammatoire à l’aide d’une compresse humide imbibée d’hydrocortisone à 2,5 % (Corticotulle® par exemple) soit appliquer quotidiennement un stylo de nitrate d’argent qui détruira le bourgeon charnu. Une fois le bourgeon hypertrophique affaissé, en principe au bout d’une dizaine de jours, la plaie revient à la phase d’épidermisation.

PLAIE ODORANTE

Depuis ces dernières années, les ions Argent sont incorporés dans les pansements modernes. L’ion Argent possède en effet un large spectre d’action qui englobe la quasi-totalité des bactéries impliqués dans la colonisation des plaies chroniques ; l’argent est bactéricide avec un mécanisme d’action qui minimise le risque de sélection de mutants résistants. Enfin, l’ion Argent est dépourvu de cytotoxicité préjudiciable au processus cicatriciel. Les pansements à l’argent sont en pleine expansion : ils sont soit composé d’argent pur: Acticoat®, soit le plus souvent associés : Argent + charbon : Actisorb® Ag+ ; Argent et hydrofibre : Aquacel® Ag ; Argent et Ac hyaluronique : Ialuset + ; alginate et ions Argent : Release®Ag . Mais ils ne doivent être utilisés que sur une période courte (quelques semaines), certains auteurs ayant déjà décrit des résistances bactériennes…

Questions fréquentes sur le sinus pilonidal

Quelle différence entre sinus pilonidal et fistule anale

La fistule est une communication entre le canal anal et la peau périnéale ; le sinus pilonidal n’a aucune communication avec le canal anal. Cependant, la présence d’orifice externe para anal peut simuler une fistule anale d’où la nécessité d’un examen complet.

Existe t-il une période préférentielle pour se faire opérer d’un sinus pilonidal ?

A priori non sur le plan technique. Mais la cicatrisation étant souvent longue, certaines activités doivent être réduites (en particulier natation, plage, long trajet assis). C’est une question de qualité de vie.

L’existence de petits trous au niveau du sillon inter fessier impose telle une intervention chirurgicale ?

Non, c’est seulement en cas d’infection que l’intervention est indiquée.

Le KSC peut-il récidiver après chirurgie d’exérèse ?

L’études des séries de la littérature médicale montre que malgré un traitement chirurgical optimal, un kyste pilonidal peut récidiver dans 5% des cas. La récidive sera d’autant moindre que l’intervention aura été effectué dans les règles avec une surveillance stricte de la phase de cicatrisation post-opératoire. L ‘accompagnement médical est la meilleure garantie d’un résultat définitif. En effet, le risque de récidive est plus souvent le fait d’une cicatrisation incomplète que d’une véritable rechute sur un orifice d’entrée nouveau ou non repéré lors de l’intervention initiale.
Il est nécessaire de bien expliquer au patient l’intérêt de cette contrainte dans la durée. Une consultation tous les huit à quinze jours permet de corriger les complications : en cas d’infection, avec plaie souvent malodorante, on peut améliorer la détersion avec des pansements au charbon et aux ions argent, voire utiliser du sucre en poudre directement dans la cavité pendant quelques jours.

En cas de bourgeonnement excessif, on ralentit la cicatrisation avec des pansements contenant de la cortisone et/ou par des nitratages réguliers. En cas de plaine atone, on peut stimuler la cicatrisation par des hydrogels. En cas d’épidermisation incomplète, on protège la plaie avec une plaque hydrocolloïde de façon prolongée. Tout au long de la cicatrisation on procède à un rasage minutieux des berges de la plaie. Une consultation à distance, vérifie la qualité de la cicatrice. C’est dans ces conditions que le risque de récidive peut être inférieur à 5%.

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