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© Docteur Deroide 2017

DOCTEUR GRÉGOIRE DEROIDE

Chirurgien Général, Digestif et Endocrinien

Inscrit au conseil de l’ordre des médecins des Hauts-de-Seine N° 92 1 18 641 7

CHIRURGIE DES HÉMORROÏDES

Un français de plus de cinquante ans sur deux a été victime d’hémorroïdes. Aussi gênant que fréquent, ce problème très intime est trop souvent l’objet de tabous. .Les hémorroïdes sont une dilatation des veines de la zone anale (anus et rectum) et du tissu les entourant, un phénomène semblable aux varices qui peuvent apparaître sur les jambes.

Qu’est ce que des hémorroïdes ?

La maladie hémorroïdaire est plus fréquente en cas de constipation chronique en cas de grossesse en cas de station debout prolongée (professionnelle par exemple)en cas de station assise prolongée (long voyage en voiture), si d’autres personnes en sont atteintes dans votre famille (facteur héréditaire).

 

La prévention des hémorroïdes consiste, naturellement, à réduire ces différents facteurs. Le plus important est d’éviter la constipation: avoir une alimentation riche en fibres végétales (légumes verts, son…), boire beaucoup et régulièrement, faire du sport.

Classification des hémorroïdes

Grade 1 : Symptômes hémorroïdaires sans aucune extériorisation.

Grade 2 : Extériorisation fugace lors de la défécation

Grade 3 : Extériorisation franche à la défécation ou à l’effort, nécessitant une réduction manuelle

Grade 4 : Extériorisation permanente (prolapsus hémorroïdaire) non réductible

Les techniques chirurgicales ont longtemps été mal considérées du fait de douleurs et des suites post opératoires parfois longues et intolérables relevant du « parcours du combattant ».

Une nouvelle technique moins invasives à fait maintenant ses preuves en terme de retour d’expérience clinique et de publication. Cette technique le HAL-RAR combine le Doppler avec la chirurgie et est beaucoup moins invasive. Elle peut être réalisée en ambulatoire car les suites sont beaucoup plus simples en termes de douleur et de cicatrisation. La reprise des activités est beaucoup plus rapide.

Il s’agit de dilatations des veines de la région anale. Cette affection est source de divers symptômes : saignements de sang rouge accompagnant ou suivant la selle, douleurs anales, poussées oedémateuses (gonflement des hémorroïdes), prolapsus hémorroïdaire (saillie des hémorroïdes en dehors de l’anus), thromboses hémorroïdaires (formation d’un caillot dans une veine hémorroïdaire).

La maladie hémorroïdaire est une maladie bénigne dont les symptômes sont très gênants. Seuls 10% à 15% des patients requièrent un traitement chirurgical. L’objectif du traitement chirurgical est d’obtenir la disparition des manifestations hémorroïdaires tout en préservant la continence anale. Le traitement des hémorroïdes symptomatiques est basé sur une combinaison de trois types de traitements : médical, instrumental et chirurgical. La régularisation du transit est indiquée quelques soient les symptômes hémorroïdaires. Afin de soulager les symptômes aigus, les traitements médicamenteux peuvent être proposés quel que soit le stade anatomique de la maladie hémorroïdaire : ils reposent sur une prescription de courte durée et font appel à une forme orale (médicaments dits veinotoniques, antalgiques simples, anti inflammatoires) et/ou topique (suppositoires, crèmes et pommades).

La chirurgie hémorroïdaire a beaucoup évolué ces dernières années en vu de réaliser un traitement très efficace en étant le moins douloureux pour le patient. Les techniques opératoires actuelles reposent sur deux principes différents : Hémorroïdopexie (intervention de LONGO et technique Hal-Doppler RAR) ou Hémorroïdectomie (intervention de Milligan et Morgan). Votre chirurgien proctologue vous conseillera l’une ou l’autre technique en fonction des symptômes et des données de l’examen, chaque patient étant un cas particulier. Les techniques peu douloureuses type Longo ou Hal doppler seront privilégiées. Dans certains cas les trois alternatives sont possibles et la décision est plus facilement prise lors de l’examen sous anesthésie.

Docteur, dois-je me faire opérer ?

Hémorroïdopexie ou intervention de LONGO et technique Hal-Doppler RAR 

Ces techniques consistent à repositionner et fixer les hémorroïdes internes dans le canal anal associé à la désartérialisation des paquets hémorroïdaires. L’intervention de LONGO est réalisée depuis 1998. Elle conserve les hémorroïdes mais les réintègre en position physiologique dans le canal anal.

Ce repositionnement est possible grâce à la résection circonférentielle d’un bandeau de muqueuse situé au dessus des hémorroïdes sur une hauteur de 15 à 30 mm. Un ré-agrafage circulaire immédiat de la muqueuse et des connexions vasculaires sous jacentes complète le geste.

 

L’absence de plaie opératoire simplifie les suites qui sont moins douloureuses qu’après hémorroïdectomie. Cette intervention ne traite que les hémorroïdes internes. On peut être amené à exciser des hémorroïdes externes résiduelles (marisques). Technique Hal-Doppler RAR : les hémorroïdes sont des coussinets constitués de lacs artérioveineux.

Ces coussinets sont irrigués par les artères hémorroïdaires, cible de ce nouveau traitement instrumental de la maladie hémorroïdaire. Le signal doppler permet de repérer ces artères ou artérioles pour les ligaturer et obtenir ainsi une diminution de l’arrivée du sang dans les coussinets hémorroïdaires. L’absence de plaie opératoire simplifie les suites qui sont moins douloureuses qu’après hémorroïdectomie. Cette intervention ne traite que les hémorroïdes internes.

Hémorroïdectomie ou intervention de Milligan et Morgan

La technique chirurgicale la plus ancienne est celle de Milligan & Morgan dont la description initiale date de 1937. Elle consiste en une résection des 3 paquets hémorroïdaires avec ligature interne des 3 artères hémorroïdales avec un fil résorbable Cette technique laisse en place 3 plaies « ouvertes » qui cicatrisent naturellement par repousse tissulaire concentrique et par bourgeonnement, en 4 à 6 semaines. On conserve 3 bandes cutanéo-muqueuses (ponts) entre les zones de résection pour permettre la cicatrisation du conduit anal et garantir la persistance d’une sensibilité de l’anus. L’hémorroïdectomie peut être partielle et ne concerner qu’un ou deux paquets hémorroïdaires.

L’intervention nécessite en général 24h d’hospitalisation mais peut être réalisée dans le cadre de la chirurgie ambulatoire avec retour au domicile le soir même. L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale ou sous anesthésie locale avec sédation. Quelques jours avant l’intervention, il est recommandé de prendre des laxatifs afin d’éviter une première selle dure en postopératoire. Il n’y a pas de régime alimentaire particulier à suivre. Une préparation locale par lavement ou suppositoire évacuateur est souvent proposée quelques heures avant l’intervention. Il est important de vider sa vessie avant l’intervention pour limiter les difficultés d’uriner en postopératoire.

 

La durée opératoire varie entre 20 et 50 minutes. Nous réaliserons un bloc des nerfs pudendaux (qui innervent la région opérée) avant la chirurgie, sur un malade sous anesthésie. Ce bloc permet de prolonger l’analgésie plusieurs heures après l’intervention et de diminuer le recours à des antalgiques comme la morphine dont les effets secondaires (nausées, vomissements, rétention d’urines, constipation) sont désagréables.

Conseils post-opératoires

Après hémorroïdopexie type Longo ou Hal doppler RAR

 

La reprise d’une vie normale est d’emblée envisageable. Il n’y a pas de soin local particulier et la prise d’antalgiques n’est pas toujours nécessaire. Quelques saignements peuvent persister lors de la défécation pendant les premiers jours, surtout en cas de selles dures. Il faut donc veiller à maintenir un transit facile, avec des laxatifs pris par voie orale pendant deux à trois semaines. Il est fréquent de ressentir des envies pressantes d’évacuer sans être certain qu’il s’agit d’une selle ou d’un gaz et d’évacuer les selles de façon fragmentée. Ces sensations sont très variables d’une personne à l’autre et disparaissent en quelques jours ou semaines.

 

Les agrafes (minuscules) s’éliminent sans que l’on s’en rende compte ou s’incrustent dans la paroi du rectum. Il est possible de les reconnaître sur une radiographie. Elles n’empêchent pas le passage des portiques de sécurité aux aéroports. La durée d’arrêt des activités professionnelles de 1 à 2 semaines est à discuter en consultation préopératoire en tenant compte du cas particulier de chaque patient et de la nature de son travail.

Après hémorroïdectomie type Milligan Morgan

Les douleurs peuvent réapparaître après retour à domicile et il est donc nécessaire d’adapter le traitement antalgique. Si les douleurs persistent, un spasme réflexe peut s’installer qui entrave la cicatrisation et aggrave la douleur. Les soins locaux relèvent essentiellement d’une hygiène par douche ou bain de siège à l’eau savonneuse, matin et soir et après chaque selle. Les antiseptiques locaux n’ont pas d’intérêt particulier. L’utilisation de lingettes non alcoolisées peut aider l’essuyage, le séchage au sèche-cheveux également. L’application d’une crème protectrice, vitaminée ou cicatrisante améliore le confort local. Il est normal que les plaies puissent un peu saigner lors de la défécation ou suinter.

 

Des démangeaisons sont fréquentes, liées à la fois au suintement local et au bourgeonnement de cicatrisation. Il n’y a pas de régime alimentaire particulier à envisager. La prise de laxatifs est poursuivie de façon adaptée jusqu’à cicatrisation (4-6 semaines). La reprise d’une vie normale est possible au bout de 15 jours. La durée d’arrêt des activités professionnelles de 2 à 4 semaines est à discuter en consultation préopératoire en tenant compte du cas particulier de chaque patient, de la nature de son travail et de l’importance de ses hémorroïdes.

La surveillance postopératoire porte sur 5 points : le contrôle de la douleur, la reprise d’une capacité à uriner normalement, le saignement, la première selle, les plaies opératoires.

Le contrôle de la douleur

Un traitement antalgique comportant notamment des anti-inflammatoires, du paracétamol est systématiquement administré pendant les 3 à 5 premiers jours car la douleur est spontanément intense dans les premières heures au décours d’une hémorroïdectomie radicale. Elle est moitié moindre après hémorroïdopexie. Cette douleur est ravivée lors de la première selle après hémorroïdectomie. Ce traitement est complété par des dérivés de la morphine per os ou par voie sous cutanée ou du tramadol en fonction de la douleur résiduelle, notamment à la levée du bloc pudendal.

La reprise d’une miction normale

La première miction est souvent difficile ou incomplète (15-30% des cas) en raison d’un spasme réflexe du sphincter vésical. La constitution d’un globe vésical est source de douleurs parfois difficiles à préciser. Un simple sondage évacuateur suffit chez la femme. Chez l’homme, l’administration d’antispasmodique et d’agents alpha 1 bloquant doit être envisagée avant le sondage vésical. Une fois la vessie vidée complètement, la miction reprend normalement. Il est donc important de prévenir ce risque de globe vésical en demandant au patient d’uriner avant le bloc et en évitant de perfuser trop abondamment les patients durant l’intervention et en privilégiant l’anesthésie générale à la rachianesthésie.

Le saignement

Un saignement de faible abondance, au niveau des plaies ou lors de la première selle est fréquent et non inquiétant. En revanche, une hémorragie avec émission de caillots peut survenir dans les premières heures ou jours, quelle que soit la technique opératoire Ces complications hémorragiques peuvent survenir au cours des deux premières semaines. En cas d’hémorragie, un tamponnement local peut suffire mais dans moins de 3% des cas il faudra réaliser au bloc opératoire en urgence un geste d’hémostase éventuellement sous une nouvelle anesthésie générale.

La première selle

Les laxatifs sont systématiquement poursuivis en postopératoire afin d’obtenir une première selle molle dans les 48 à 72 heures. Les patients appréhendent la première défécation par crainte de la douleur. Si la première selle est facile en cas d’hémorroïdopexie, la douleur est surtout présente en cas d’hémorroïdectomie du fait des plaies opératoires. En cas d’hémorroïdectomie, il est conseillé des prendre des antalgiques avant la première défécation et de ne pas s’enfermer dans les toilettes (risque de malaise vagal). Les selles suivantes sont de moins en moins douloureuses à condition de poursuivre la prise de laxatif afin d’obtenir des selles un peu molles. Les douleurs disparaissent le plus souvent après le cap du 10ème jour.

Quels sont les inconvénients de la chirurgie ?

Après hémorroïdopexie type Longo ou Hal doppler RAR

 

L’agrafage et les ligatures étant réalisées au sein de la muqueuse rectale, cette intervention est généralement très peu douloureuse chez 90% des patients. Le traitement devient pleinement efficace au bout de 1 à 3 mois, parce qu’il faut laisser le temps nécessaire pour que l’effet de ligature des artères induise une diminution de la taille et de la fragilité des hémorroïdes. À une semaine de l’intervention, 76% des patients sont asymptomatiques, après un mois le taux de succès s’évalue à 82%.

 

La ligne d’agrafes ou de ligatures situées à la jonction entre l’anus et le rectum peuvent parfois modifier temporairement la sensation de besoin d’exonération et la perception du contenu rectal. Certains patients peuvent alors ressentir des envies pressantes d’aller à la selle (urgence fécale) ou des fausses envies (pour des gaz au lieu des selles). Cette gêne traduit des troubles sensitifs et non pas une incontinence du sphincter anal. Peu prévisibles, ces symptômes sont réversibles en quelques jours ou semaines. Le traitement hémorroïdaire peut parfois être

 

est souhaitable d’avoir une consultation post-opératoire avec votre chirurgien à 1 mois de l’intervention. Le chirurgien s’informe en premier lieu de l’éventualité d’une douleur résiduelle et de son traitement, de la qualité du transit intestinal, de la disparition de tous saignements. Il contrôle la cicatrisation locale, le toucher rectal et l’anuscopie vérifient le calibre et la hauteur de l’agrafage et la bonne qualité de la réduction des hémorroïdes internes. Une consultation ultérieure n’est généralement pas nécessaire.

Après hémorroïdectomie type Milligan Morgan

Le patient peut ressentir des douleurs intenses en particulier à la selle liées aux plaies opératoires. Elles s’estompent en une dizaine de jours. A distance, le résultat est surtout lié à la qualité de la cicatrisation des plaies. Plus l’hémorroïdectomie est radicale, plus le risque de rétrécissement est important. Il provoque des difficultés d’évacuation et des difficultés d’essuyage. Une fissure anale peut compliquer la cicatrisation et nécessiter des soins spécifiques.

 

Dans le cas très rare de rétrécissement fixé (sténose), des dilatations répétées ou une anoplastie peuvent être nécessaires. Si l’hémorroïdectomie partielle met à l’abri des complications précédentes, elle expose au risque de rechute sur les paquets restants. Il est souhaitable d’avoir une consultation post-opératoire avec votre chirurgien à 1 mois de l’intervention. Le chirurgien s’informe en premier lieu de l’éventualité d’une douleur résiduelle et de son traitement, de la qualité du transit intestinal, de la disparition de tous saignements. L’inspection des plaies est suivie d’un toucher rectal pour vérifier l’absence de rétrécissement encore réversible à ce stade. La reprise des activités sportives (en particulier la natation) est possible le plus souvent après le premier mois, mais dépend de la cicatrisation.

QUESTIONS FRÉQUENTES

Les hémorroïdes peuvent-elles récidiver après avoir été opérées ?

Après une hémorroïdopexie type Longo ou Hal Doppler RAR le taux de guérison définitive est d’environ 80%. Dans 20% des cas on peut voir apparaître parfois des paquets résiduels qui nécessiteront une « retouche » chirurgicale. Après une intervention de type hémorroïdectomie type Milligan et Morgan il ne peut pas y avoir « repousse » de l’hémorroïde mais des paquets résiduels peuvent avoir été laissé en place volontairement afin de laisser suffisamment de muqueuse pour éviter une sténose du canal anal. Il est cependant rarissime d’opérer 2 fois un patient des hémorroïdes.

Chirurgie hémorroïdaire et reprise de l’activité professionnelle ?

Après une hémorroïdopexie type Longo ou Hal Doppler RAR la reprise de l’activité physique, professionnelle et sportive est très rapide de l’ordre de 1 semaine à 10 jours mais varie en fonction de l’activité. Après une intervention de type hémorroïdectomie type Milligan et Morgan l’arrêt de travail et sportif est plus long de l’ordre de 2 à 3 semaines. Cet arrêt se justifie par l’inconfort engendré par l’intervention source de fatigue. Cependant vous pourrez vous lever, vous asseoir, marcher dès le lendemain de l’intervention. Pour la natation en eau douce comme salée et pour les sports violents, il faut attendre la cicatrisation des plaies externes, soit 4 à 6 semaines pour une hémorroïdectomie selon Milligan Morgan et 10 jours pour une intervention de Longo.

Sexualité et chirurgie proctologique ?

Après l’intervention, il n’y a pas de contre-indication pour des rapports sexuels dits « classiques » mais il existe des remaniements inflammatoires de la région pouvant entraîner une gêne, un inconfort ou des douleurs pendant toute la période de cicatrisation qui est de l’ordre de 4 à 6 semaines. En cas de rapport sexuel anal, il est préférable d’attendre 6 à 8 semaines afin que la zone soit parfaitement bien cicatrisée.

Y a-t-il un risque d’avoir des hémorroïdes avec les rapports anaux ?

Les hémorroïdes sont des formations vasculaires présentes chez tous les humains. En ce sens, les rapports anaux ne peuvent les faire apparaître. Si l’on parle maintenant de maladie hémorroïdaire (thrombose, saignement…), il peut arriver qu’un rapport « trop ardent » soit responsable d’une réaction hémorroïdaire pouvant aller jusqu’au prolapsus thrombosé. Il semble que cela ne soit pas très fréquent.

Les hémorroïdes augmentent-elles le risque de cancer de l’anus ou de l’intestin ?

Non, les hémorroïdes ne sont pas un facteur de risques du cancer du colon, du rectum ou de l’anus.

Peut-on éviter la survenue de thromboses hémorroïdaires ?

Le seul traitement préventif est la régularisation du transit.

Peut-on affirmer une cause hémorroïdaire sur l’aspect d’un saignement anal ?

Non. Les saignements sont des symptômes très courants chez les porteurs de maladie hémorroïdaire. Il ne faut pas pour autant les négliger. Un saignement anal doit toujours être pris au sérieux, et doit amener à consulter son médecin. En effet, un saignement anal peut être la première manifestation d’un polype du colon, voire d’un cancer du colon (complication des polypes).Or les polypes du colon, comme les cancers débutants, peuvent être traités par destruction au cours d’une simple coloscopie(exploration de l’intestin par un appareil souple en fibre de verre). Il faut donc agir tôt, dès les premières manifestations. Si neuf saignements sur dix sont dus à une cause locale (hémorroïdes, fissure anale), il faut savoir que les polypes peuvent exister, même chez quelqu’un qui souffre d’hémorroïdes: la découverte d’une cause locale de saignement ne doit donc pas forcément rassurer. Tout saignement anal doit conduire à la réalisation d’une coloscopie. Si celle-ci est normale, on peut alors tranquillement conclure que le saignement est du à une cause locale.

Les opérations de Longo et le Hal Doppler sont-elles réellement indolores ?

Les douleurs sont possibles les premiers jours mais généralement elles sont beaucoup moins intenses et plus brèves qu’après la technique classique (1 à 3 jours).

Dans quels cas faut-il consulter en urgence ?

Quatre circonstances éventuellement associées, peuvent motiver une consultation urgente : un saignement important, a fortiori s’il est associé à des caillots, des douleurs progressivement croissantes non contrôlées par un traitement antalgique bien suivi, des difficultés urinaires inhabituelles, la présence d’une fièvre.

L’hémorroïdectomie peut-elle entraîner une incontinence anale ?

Que ce soit après hémorroïdopexie ou après hémorroïdectomie, il est très rare de constater une incontinence au gaz ou aux selles molles une fois la phase de cicatrisation terminée. Rarement, on retrouve une perte du contrôle des gaz ou de petites fuites de matières (soiling). EIles s’observent surtout lorsque existe un déficit préalable de la continence. La difficulté tient ici à ce que ce déficit préexistant peut n’être pas apparent et se démasquer au décours de l’intervention (les hémorroïdes assurent 10 à 15% de la continence anale).

Mon médecin me parle de marisques résiduelles. De quoi s’agit-il ? Que faire ?

Ce sont des replis cutanés de la marge anale non graves mais pouvant être gênantes (toilette difficile, démangeaisons, préoccupation esthétique). Ces marisques témoignent d’une inflammation locale survenue soit à l’occasion d’un acte chirurgicale comme la cure d’hémorroïdes soit d’une poussée antérieure d’une maladie proctologique type hémorroïde, fissure anale, fissure ou fistule. Elles peuvent être retirées, généralement avec une simple anesthésie locale.

Quel est le degré de satisfaction des patients après chirurgie hémorroïdaire ?

Le degré de satisfaction est corrélé à l’amélioration de la qualité de vie retrouvée par le patient une fois la cicatrisation terminée par rapport à la gêne quotidienne qu’il éprouvait auparavant. Que ce soit après hémorroïdopexie ou hémorroïdectomie, les patients sont satisfaits à 90%.

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